Auxílio-doença negado pelo INSS: o que fazer depois da perícia?

O trabalhador está doente, apresenta documentos médicos e, mesmo assim, recebe a informação de que seu benefício foi negado pelo INSS.

Essa situação gera uma dúvida imediata: o que fazer quando o auxílio-doença é indeferido?

O benefício atualmente denominado auxílio por incapacidade temporária é destinado, observados os requisitos legais, ao segurado que esteja temporariamente incapacitado para exercer seu trabalho ou atividade habitual.

Uma negativa não deve ser analisada apenas pelo diagnóstico da doença. É necessário compreender o motivo exato da decisão.

Ter uma doença dá direito automaticamente ao auxílio-doença?

Não.

Um ponto fundamental do Direito Previdenciário é a diferença entre possuir uma doença e estar incapacitado para o trabalho.

O benefício por incapacidade temporária está relacionado à repercussão da condição de saúde sobre a capacidade de exercer o trabalho ou atividade habitual.

Por isso, duas pessoas com o mesmo diagnóstico podem ter situações previdenciárias diferentes.

A profissão exercida, as limitações funcionais, a duração prevista da incapacidade, o histórico contributivo e outros elementos podem influenciar a análise.

Quais são os principais requisitos?

Segundo as regras previdenciárias, devem ser analisados requisitos como:

• qualidade de segurado;

• incapacidade temporária para o trabalho ou atividade habitual;

• duração do afastamento exigida pela legislação;

• carência, quando aplicável.

Em regra, há exigência de 12 contribuições mensais, mas existem hipóteses legais em que a carência pode ser dispensada, como determinadas situações decorrentes de acidente e doenças previstas na regulamentação.

Por isso, a análise não deve se limitar ao resultado da perícia.

Por que o INSS pode negar o benefício?

O indeferimento pode decorrer de diferentes fundamentos.

Entre as questões que precisam ser verificadas estão:

• conclusão pericial pela inexistência de incapacidade;

• ausência de qualidade de segurado;

• não cumprimento da carência, quando exigível;

• documentação médica insuficiente;

• divergência entre os documentos e a avaliação administrativa;

• problemas formais no requerimento.

O primeiro passo é identificar qual fundamento consta na decisão do INSS.

O que fazer quando o auxílio-doença é negado?

Dependendo das circunstâncias, diferentes medidas podem ser avaliadas.

Recurso administrativo

O segurado que discorda do indeferimento pode apresentar recurso administrativo.

O INSS informa que, nos casos cabíveis, o recurso contra o indeferimento ou cessação do benefício pode ser apresentado no prazo de 30 dias contados da ciência da decisão.

É importante, porém, avaliar o conteúdo da decisão e a documentação médica disponível antes de definir a estratégia.

Novo requerimento

Dependendo da evolução do quadro de saúde e das circunstâncias do caso, também pode ser necessário analisar a possibilidade de um novo requerimento.

Isso pode ser relevante, por exemplo, quando surgiram novos documentos, exames ou alterações posteriores no estado de saúde.

Ação judicial

Também existem situações em que a discussão sobre a incapacidade pode ser levada ao Poder Judiciário.

No processo judicial, a incapacidade pode ser objeto de avaliação pericial própria, além da análise dos documentos médicos e das demais provas pertinentes.

A escolha entre recurso, novo requerimento ou discussão judicial depende do caso concreto.

Quais documentos médicos são importantes?

A documentação deve demonstrar não apenas a existência da doença, mas também permitir a compreensão de suas consequências sobre a capacidade laboral.

Podem ser relevantes:

• atestados médicos;

• laudos;

• exames;

• relatórios de acompanhamento;

• prontuários;

• receitas;

• documentos relativos a tratamentos e procedimentos.

Nos pedidos realizados por análise documental, o INSS exige informações específicas no atestado, incluindo identificação do segurado, data de emissão, identificação do profissional e período estimado de afastamento, além das demais informações exigidas administrativamente.

Documentos legíveis, atualizados e coerentes com o quadro apresentado são particularmente importantes.

E se a incapacidade for permanente?

Durante a avaliação previdenciária pode surgir uma questão diferente: a incapacidade é temporária ou permanente?

Quando o segurado apresenta incapacidade permanente para o trabalho, pode haver necessidade de análise dos requisitos da aposentadoria por incapacidade permanente, antiga aposentadoria por invalidez.

Não basta, porém, possuir uma doença grave.

A natureza e extensão da incapacidade precisam ser analisadas conforme os critérios previdenciários aplicáveis.

Fiquei com sequela de acidente. Existe outro benefício?

Dependendo da situação, também pode ser necessário analisar o auxílio-acidente.

Ele possui requisitos próprios e não deve ser confundido com o auxílio por incapacidade temporária.

Em determinados casos, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente, uma sequela permanente que reduza a capacidade para o trabalho habitual pode gerar discussão sobre esse benefício.

Portanto, uma análise previdenciária adequada deve verificar não apenas o benefício que foi solicitado originalmente, mas também a situação efetivamente demonstrada pelos documentos.

Seu benefício por incapacidade foi negado?

A análise do caso pode envolver:

• decisão de indeferimento;

• processo administrativo;

• CNIS;

• histórico de contribuições;

• documentos médicos;

• atividade profissional exercida;

• histórico de afastamentos;

• qualidade de segurado e carência.

A partir desses elementos é possível avaliar quais caminhos administrativos ou judiciais podem ser juridicamente considerados.

A Queiroz & Bastos Advogados Associados atua em questões relacionadas a benefícios previdenciários e pedidos negados pelo INSS, com atendimento presencial em São Gabriel do Oeste/MS e online.

Se o INSS negou ou cessou seu benefício, acesse nossa página de Direito Previdenciário e saiba como funciona a análise do caso.

Site: Advogado para aposentadoria e INSS | Queiroz & Bastos

Matheus Bastos Pita

Advogado - OAB/MS 26.899

Conteúdo exclusivamente informativo. A existência do direito ao benefício depende da análise das circunstâncias e documentos de cada caso.